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Das Gesundheitssystem der Slowakischen Republik

Am 1. Mai 2004 sind zehn neue Länder der Europäischen Union (EU) beigetreten. In der Serie zu Gesundheitssystemen in Europa widmet sich diese Ausgabe der Betrachtung der Slowakischen Republik.
Mit der Erlangung der Eigenständigkeit der Slowakischen Republik 1992 wurde das bis dahin steuerfinanzierte, verstaatlichte Gesundheitssystem 1993 in ein beitragsfinanziertes, dezentrales Pflichtversicherungssystem umgewandelt und ähnelt dabei in seiner Grundstruktur dem deutschen Gesundheitssystem.

Das Gesundheitssystem der Slowakischen Republik kennzeichnet eine auch im EU-Vergleich hohe flächendeckende Versorgung, der jedoch ein enormes Budgetdefizit in Höhe von rund 670 Millionen Euro gegenübersteht. Verantwortlich hierfür ist neben einer stärkeren Beanspruchung der Leistungen durch die Versicherten und der allgemein angespannten wirtschaftlichen Lage auch eine gesetzliche Regelung, wonach der Staat für bestimmte Versichertengruppen (Kinder, Erwerbslose, Ehepartner, Rentner, Studenten) einen Teil der Gesundheitskosten übernimmt. Nachdem bereits Experten um die umfangreiche, moderne medizinische Versorgung fürchteten, steckte sich die slowakische Regierung neue Ziele, die am 01.01.2005 in einer Gesundheitsreform mündeten, um das finanzielle Defizit abzu-bauen und mehr Kontrolle über die Kostenentwicklung zu erlangen. Ein marktorientierter Ansatz legt nun ein starkes Augenmerk auf Deregulierung, Privatisierung, mehr Wettbewerb und die Mobilisierung von privaten Ressourcen. Sinngemäß bedeutet dies einerseits die Umwandlung staatlicher Gesundheitseinrichtungen in Aktiengesellschaften und andererseits eine Erhöhung der Zuzahlung für die Patienten.

Sozial- und gesundheitspolitische Rahmendaten

Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt beträgt 6,5% (in Deutschland: 10,7%). Die Arbeitslosenquote liegt in der Slowakischen Republik bei 14% (in Bratislava 5%), die Erwerbsquote bei 60,2% (Deutschland: 73,3%). Bei einer Einwohnerzahl von rund 5,5 Millionen (davon ca. 500.000 in Bratislava) beträgt die Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen 70.000 (Deutschland: 4,2 Millionen einschl. Pharma- und Geräteindustrie und Sekundärwirtschaft).

Grundlegende Prinzipien

Rund zwei Drittel der ca. 5,5 Millionen Ein-wohner der Slowakischen Republik sind in der „All-gemeinen Krankenversicherung“, ähnlich der AOK in Deutschland, einer von fünf gesetzlichen Krankenkassen pflichtversichert. Die Krankenkassen werden durch Aufsichtsgremien ähnlich der deutschen Selbstverwaltung kontrolliert. Sie setzen sich zu gleichen Teilen aus Vertretern aller Beitragszahler, Arbeitgebern, Arbeitnehmern und staatlichen Vertretern zusam-men.

Über den Umfang des Leistungskatalogs ent-scheidet das slowakische Parlament (Slowa-kischer Nationalrat). Da sowohl Versicherungsbeiträge und Leistungsumfang gesetzlich fest-gelegt sind, können die Krankenversicherungen lediglich auf der Basis von Marketing und Kundenservice in Wettbewerb zueinander treten. Von den Krankenkassenbeiträgen zahlen die Kassen alle notwendigen medizinischen Leistungen. Neben diesen Leistungen kommen sie nach WHO-Angaben auch für Mutterschaftsgeld, Krankengeld sowie die Kosten für Berufsunfälle und -krankheiten auf. Für einige Arznei-mittel fallen Zuzahlungen an. Nicht erstattet werden Zahnersatz, Sterilisation, Akupunktur, Abtreibung ohne medizinische Indikation und Psychotherapie. Die Patienten entrichten für medizinische Leistungen Gebühren nach vorher festgelegten Tarifen.

Private Kranken– und Zusatzversicherungen spielen in der Slowakischen Republik nur für Auslandsreisen eine Rolle. Die Apotheken wurden bereits 1995 privatisiert.

Medizinische Versorgung

Die Gesundheitsversorgung wird in der Slowakischen Republik von staatlichen und privaten Gesundheitseinrichtungen wie Krankenhäusern, Polikliniken, Privatkliniken und Ambulanzen abgedeckt. Die ambulante Erstversorgung obliegt Allgemeinärzten, Kinderärzten, Gynäkologen und Zahnärzten, den Primärärzten. Die Patienten können die Ärzte der Primärversorgung frei wählen. Für den Facharzt benötigen sie eine Überweisung (gilt nicht für chronisch Kranke und für Augenarzttermine).

Die Primärärzte werden nach unterschiedlichen Kopfpauschalen bezahlt, die das Gesundheitsministerium festlegt. Patienten sind für ein hal-bes Jahr an ihren Primärarzt gebunden. Zahnärzte und Fachärzte werden leistungsbezogen honoriert, dabei bestehen aber monatliche Höchstgrenzen. Die Hälfte der Fachärzte praktiziert privat, die andere Hälfte steht im Staats-dienst. Die Zahl dieser Spezialisten ist seit den 90er Jahren um mehr als zwölf Prozent gestiegen, da sie mehr verdienen als Primärärzte.

Die Arztdichte lag 2002 bei 320 Ärzten je 100.000 Einwohner (Deutschland: 336). Obwohl in den Städten dreimal mehr Ärzte ange-siedelt sind als auf dem Land, gibt es laut WHO kaum Unterschiede in der Versorgung – weder qualitativ noch quantitativ.

Im stationären Sektor gibt es in der Slowakischen Republik drei Typen von Krankenhäusern. Die Kliniken des ersten Typs haben einen Einzugsbereich bis 50.000 Einwohner und verfü-gen über Stationen für Innere Medizin, Kinderheilkunde, Frauenheilkunde und Chirurgie. Typ-2-Kliniken sind für bis zu 200.000 Einwohner angelegt und beschäftigen zusätzliche Spezialisten. Beide Krankenhausformen bieten oft auch ambulante Leistungen an. Hochspezialisierte Medizin gibt es in den wenigen Krankenhäu-sern vom Typ 3, die für bis zu 1,5 Millionen Bürger verfügbar sein sollen.

Die Zahl der Krankenhausbetten lag 2002 nach WHO-Angaben bei 765 je 100.000 Einwohner (Deutschland: 901). Die Vergütung der Krankenhausleistungen richtet sich nach der Betten-auslastung. Die hierfür gezahlten Pauschalen unterscheiden sich je nach Kliniktyp. Sie reichen aber nicht, um kostendeckend zu wirtschaften. Zudem besteht durch diese Vergütungsform kein Anreiz, die hohen Liegezeiten zu reduzieren, da dieses neue Einnahmeausfälle nach sich ziehen würde. Die Kliniken waren bereits Ende der 90er Jahre mit etwa 250 Millionen Euro verschuldet, wovon jedoch 150 Millionen Euro aus offenen Forderungen an die Krankenkassen resultierten.

Laut den Standesvertretern liegen die durchschnittlichen Gehälter für Angestellte im Ge-sundheitswesen in der Slowakischen Republik derzeit bei nur 390 Euro, sogar Fachärzte verdienen nur rund 450 Euro monatlich. Die Ange-stellten von Krankenhäusern müssen auf Grund von Personalmangel oft in mehreren Abteilungen gleichzeitig Dienst leisten.

Finanzierung

Die Finanzierung des slowakischen Gesundheitswesens ist kompliziert und erfolgt durch Beitragszahlungen der Arbeitnehmer, Arbeitgeber und des Staates. Der Beitragssatz liegt ein-heitlich bei 13,7% des Brutto-Einkommens. Davon trägt der Arbeitgeber 10%, der Arbeitneh-mer 3,7%. Selbständige zahlen ihren Beitrag komplett selbst. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt beim achtfachen des staatlich festgelegten Mindesteinkommens.

Eine kostenlose Mitversicherung für Kinder und erwerbslose Ehepartner ist im slowakischen Gesundheitssystem nicht vorgesehen. Für sie so-wie für Rentner, Arbeitslose, Studenten, Soldaten, Behinderte und Häftlinge entrichtet der Staat die Beiträge. Mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform zum 01.01.2005 verpflichtete sich der Staat für diese 3,2 Millionen Slowaken umfassende Personengruppe (nur) noch einen Beitrag in Höhe von 4% des durchschnittlichen Bruttoeinkommens als Krankenkassenbeitrag zu zahlen. So ist der staatlich finanzierte Anteil im beitragsfinanzierten Gesundheitswesen zwar noch immer hoch, doch die doppelt verringerten Beitragseinnahmen für mehr als die Hälfte der Versicherten bilden das größte Problem der slowakischen Krankenkassen. Ein Risikostrukturausgleich, der im Wesentlichen auf den Fakto-ren Alter und Geschlecht basiert, soll die unterschiedliche Verteilung dieser Versichertengrup-pen (für die der Staat weniger Beiträge bezahlt) auf die fünf Krankenkassen ausgleichen.

Zu den finanziellen Problemen tragen auch die Arzneimittelausgaben bei. Ihr Anteil stieg im Laufe der 90er Jahre von 17 auf 30 Prozent der Gesamtausgaben (Deutschland 2003: 16,7 Prozent). Eine „Positivliste“ für den stationären Sektor und eine zweite für ambulante Behandlung, die 1998 eingeführt wurde und gut 1.600 Medikamente umfasst sowie Zuzahlungen zu Arzt- und Krankenhausbesuchen, die seit dem 01.01.2005 noch angestiegen sind, konnten den Trend nicht umkehren. Zuzahlungsfrei sind für slowakische Patienten lediglich Arzneimittel aus der niedrigsten Preisgruppe eines Wirkstoffs. Zuzahlungsgrenzen wie in Deutschland gibt es nicht.

Bewertung

Das slowakische Gesundheitswesen ist krank. Nicht selten werden Spitäler wegen Finanzmangel geschlossen. In vielen Kliniken werden nur 60 Prozent der Kapazität der Klinik ausgelastet. Ein bis zwei Wochen im Monat sind die Krankenversicherungen insolvent. Immer wieder kommt es zu Medikamenten-Engpässen, weil die Krankenversicherungen die Rechnungen der Apotheken nicht begleichen können. Im Juni 2005 protestierten mehr als 1.000 Krankenschwestern, Krankenpfleger und Heb-ammen vor dem Parlament gegen schlechte Arbeitsbedingungen und niedrige Gehälter.

Die Aktiengesellschaften und privaten Träger, die im Rahmen der Gesundheitsreform planen, Kliniken und auch Krankenkassen zu „übernehmen“, gleichen einen Teil des Budgetdefi-zits aus (die verschuldeten Einrichtungen belasten dann nicht mehr den Haushalt, sondern den jeweiligen privaten Träger). Im Gegenzug fordern sie jedoch Einfluss auf deren Politik und die personelle Besetzung, die dann staatlich kaum mehr zu regulieren sein wird.

Es besteht die Gefahr, dass das eigentliche Kapital des slowakischen Gesundheitssystems, die gut ausgebildeten Ärzte, verstärkt ins Ausland abwandern. Denn seit dem EU-Beitritt im Mai 2004 werden die berufsqualifizierenden Abschlüsse von Ärzten in allen Mitgliedsstaaten der Europäischen Union anerkannt. Obwohl das durchschnittliche Monatseinkommen slowakischer Ärzte höher ist als in den meisten anderen

Berufszweigen, verdient man im Westen unvergleichlich mehr. Das Ergebnis der EU-Richtlinie vom August 2004 ist, dass ein Arzt mit Fremdsprachkenntnissen im Prinzip frei wählen kann, in welchem Land er arbeiten möchte. Im Jahr 2004 haben 363 Ärzte auf der Suche nach Arbeit im Ausland die Slowakische Republik ver-lassen, verglichen mit gerade einmal 62 im Jahr zuvor.

Noch verheerender erscheinen dagegen die Auswirkungen der Reform auf die Patienten, insbesondere die sozial Schwachen. Belastungs-grenzen wie in Deutschland gibt es nicht. Bereits jetzt verzichten mittellose oder gering verdienende Patienten aus Geldnöten auf ihre Medikamente oder dosieren geringer. Die durch die WHO konstatierte gute Versorgung auf dem Land bzw. in den Regionen außerhalb von Bratislava, die von starker Arbeitslosigkeit betroffen sind, wird sich in diesem Zuge verschlechtern.

GRUNEBERG G.http://www.ewi-psy.fu-berlin.de/einrichtungen/arbeitsbereiche/ppg/service/newsletter/iPG-newsletter_archiv/iPG-NL-03-05/Gesundheitssystem_Slowakische_Republik/index.html 06.10.2010

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